| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Özel Biçimlendirilmiş Fasiyalar/Membranlar Perikard 12,1-30 cm2 | adet | 400 | | |
| 2 | Özel Biçimlendirilmiş Fasiyalar/Membranlar Perikard | adet | 50 | | |
| 3 | Özel Biçimlendirilmiş Fasiyalar/Membranlar Perikard | adet | 250 | | |
| 4 | Kısmi Emilebilen Çift Yüzlü Yama 24.02.2016 Tarih ve 7626 Sayılı Zeyilname ile bu kalem iptal edilmiştir. | adet | 50 | | |
| 5 | Holmıum / Ho Yağ Lazer Taş Kırma Probu Fiberi 272 Mikron | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |