| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HELYUM GAZI ( %99,99 SAFLIK) | metreküp | 25 | | |
| 2 | MEDİKAL OKSİJEN GAZI (%99,5 SAFLIK) | kilogram | 12.500 | | |
| 3 | ASETİLAN GAZI (%99,99 SAFLIK) | kilogram | 150 | | |
| 4 | MEDİKAL AZOT PROTOKSİT GAZI (N2O) (%99,0 SAFLIK) | kilogram | 6.000 | | |
| 5 | SAF AZOT GAZI (NİTROJEN-N2) (%99,99 SAFLIK) | metreküp | 200 | | |
| 6 | ETİLEN OKSİT GAZI (ETİLEN OKSİT %25 KARBONDİOKSİT %75) | kilometre | 70 | | |
| 7 | MEDİKAL KARBONDİOKSİT GAZI (%99,99 SAFLIK) | kilogram | 630 | | |
| 8 | AZOT GAZI KRİYOTERAPİ (kriyorerapi cihazı sıvılaştırılmış nitrojen (N2) gazı (%99,99 saflık) | kilogram | 550 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |