| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pike (Kurum Logolu) | adet | 1.200 | | |
| 2 | Tek Kişilik Yatak Alezi | adet | 780 | | |
| 3 | Sedye Alezi | adet | 340 | | |
| 4 | Battaniye (Tek Kişilik) | adet | 790 | | |
| 5 | Battaniye (Çocuk) | adet | 120 | | |
| 6 | Çarşaf | adet | 1.000 | | |
| 7 | Yastık Kılıfı | adet | 930 | | |
| 8 | Yastık | adet | 730 | | |
| 9 | Yeşil Keten (Ameliyathane İçin) | metre | 2.070 | | |
| 10 | Mavi Keten (Doğumhane İçin) | metre | 1.150 | | |
| 11 | Nevresim Takımı (Kurum Logolu) | takım | 1.300 | | |
| 12 | Nevresim Takımı Çocuk | takım | 160 | | |
| 13 | Nem Bariyerli Önlük | adet | 180 | | |
| 14 | Hasta Önlüğü (Mavi - Pembe) | adet | 320 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |