| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | %20 DEKSTROZ 100 CC | adet | 1.000 | | |
| 2 | ADRENALİN 1MG AMPUL | adet | 10.000 | | |
| 3 | TİYOKOLŞİKOSİD 4MG/2ML AMPUL | adet | 500 | | |
| 4 | DİKLOFENAK SODYUM 75MG/3 ML | adet | 500 | | |
| 5 | İZOMİX 1/3 250ML | adet | 750 | | |
| 6 | DİAZEPAM 10 MG 2 ML AMPUL | adet | 500 | | |
| 7 | %5 DEKSTROZ 100 ML | adet | 8.000 | | |
| 8 | İSOLAYT 500 CC | adet | 500 | | |
| 9 | RİNGER LAKTAT 500 CC | adet | 1.000 | | |
| 10 | İSOLAYT S 500 CC | adet | 750 | | |
| 11 | DİLTİAZEM 25 MG AMPUL | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |