| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VİSCOELASTİK MADDE | adet | 100 | | |
| 2 | 30 DERECE LAMİNAR FLOW FAKOTİPİ | adet | 50 | | |
| 3 | FAKO SLEASE | adet | 50 | | |
| 4 | ÖN VİKROKTOMİ SETİ | adet | 15 | | |
| 5 | ENTERAL BESLENME SETİ TORBALI | adet | 1.000 | | |
| 6 | BASINÇLI YARA YIKAMA SİSTEMİ | adet | 50 | | |
| 7 | MİNERALİZE MATRİX 70X110X6 | adet | 30 | | |
| 8 | MİKROÇATAL DİREKT SİNİR SİTAMİLASYON PROBU | adet | 20 | | |
| 9 | HİDROSELÜLER KÖPÜK YARA ÖRTÜSÜ | adet | 50 | | |
| 10 | STERİL HİDROSELÜLER ÇOK KATMANLI YARA ÖRTÜSÜ | adet | 100 | | |
| 11 | GÜMÜŞ-KALSİUM ALJİNAT YARA ÖRTÜSÜ | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |