| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NEVRESİM TAKIMI (TEK KİŞİLİK) | adet | 1.000 | | |
| 2 | SLİKON YASTIK | adet | 1.000 | | |
| 3 | YASTIK KORUYUCU ALEZ | adet | 1.000 | | |
| 4 | BATTANİYE | adet | 540 | | |
| 5 | PİKE | adet | 1.450 | | |
| 6 | YATAK KORUYUCU ALEZ | adet | 500 | | |
| 7 | HASTA ÖNLÜĞÜ (YETİŞKİN) | adet | 5.000 | | |
| 8 | HASTA ÖNLÜĞÜ (ÇOCUK) | adet | 2.000 | | |
| 9 | BANYO HAVLUSU | adet | 200 | | |
| 10 | EL HAVLUSU | adet | 200 | | |
| 11 | ÇARŞAF LASTİKLİ 90CM*225 CM | adet | 10 | | |
| 12 | ÇARŞAF LASTİKLİ 90CM*200 CM | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |