| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Ameliyat Gömleği (Erişkin) | adet | 500 | | |
| 2 | Nevresim Takımı (Yetişkin) | takım | 1.200 | | |
| 3 | Nevresim Takımı (Pediatrik) | takım | 300 | | |
| 4 | Battaniye | adet | 100 | | |
| 5 | Pike | adet | 200 | | |
| 6 | Silikon Yastık | adet | 1.000 | | |
| 7 | Yatak Koruyucu Alez (Pediatrik) | adet | 70 | | |
| 8 | Yastık Kılıfı (34x60 cm Kuvöz içinde kullanılacak ana kucağı için) | adet | 100 | | |
| 9 | Antistatik Ameliyathane Terliği | çift | 200 | | |
| 10 | Yastık Kılıfı Yetişkin | adet | 400 | | |
| 11 | Yatak Çarşafı | adet | 1.000 | | |
| 12 | Batın Kompresi (40x40 cm) | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |