| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asidik Hemodiyaliz Solüsyonu | adet | 23.000 | | |
| 2 | Bazik Hemodiyaliz Solüsyonu | adet | 23.000 | | |
| 3 | Arter Ven Fistül İğnesi | takım | 14.000 | | |
| 4 | Arter Ven Seti | takım | 19.000 | | |
| 5 | Diyalizör 1,3 - 1,5 m2 | adet | 3.000 | | |
| 6 | Diyalizör 1,6 - 1,8 m2 | adet | 14.750 | | |
| 7 | Diyalizör 1,9 - 2,2 m2 | adet | 7.000 | | |
| 8 | Tablet Tuz | kilogram | 35.000 | | |
| 9 | Hemodiyaliz Cihazı Dezenfektanı | litre | 1.200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |