| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1'İNCİ KISIM | | | | |
1 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 10 | | |
| | | | 1'İNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| 2'NCİ KISIM | | | | |
1 | Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 15 | | |
| | | | 2'NCİ KISIM Toplam Tutar | |
| 3'ÜNCÜ KISIM | | | | |
1 | Joystick (Sürüş Modül ve Tutamağı) Kumanda | adet | 5 | | |
| | | | 3'ÜNCÜ KISIM Toplam Tutar | |
| 4'ÜNCÜ KISIM | | | | |
1 | Arka Teker | adet | 50 | | |
| | | | 4'ÜNCÜ KISIM Toplam Tutar | |
| 5'İNCİ KISIM | | | | |
1 | Ön Teker | adet | 50 | | |
| | | | 5'İNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| 6'NCI KISIM | | | | |
1 | Motor | adet | 6 | | |
| | | | 6'NCI KISIM Toplam Tutar | |
| 7'NCİ KISIM | | | | |
1 | Tam Bakımsız Jel Akü | adet | 10 | | |
| | | | 7'NCİ KISIM Toplam Tutar | |
| 8'İNCİ KISIM | | | | |
1 | Hasta Alt Bezi (Küçük Boy) | paket | 100 | | |
2 | Hasta Alt Bezi (Orta Boy) | paket | 100 | | |
3 | Hasta Alt Bezi (Büyük Boy) | paket | 100 | | |
| | | | 8'İNCİ KISIM Toplam Tutar | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |