| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SUBCLAVİAN FEMORAL DOUBLE LÜMEN KATATER | adet | 300 | | |
| 2 | ARTER VEN SETİ | adet | 9.000 | | |
| 3 | ASİDİK-BAZİK BİKARBONAT SOLÜSYON SETİ | set | 4.000 | | |
| 4 | FİSTÜL İĞNESİ | adet | 5.000 | | |
| 5 | DİYALİZÖR NONSELLÜLOZ (POLİSULFAN) | adet | 7.000 | | |
| 6 | KAN ALMA TORBASI ÜÇLÜ SAĞ-M'LÜ TOP-BOTTOM | adet | 2.000 | | |
| 7 | LÖKOSİT FİLTRELİ ÜÇLÜ KAN TORBASI | adet | 100 | | |
| 8 | IŞIN ETİKETI | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |