| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EMİLEBİLİR POLİGLİKOLİK ASİT DOKU YAMASI BÜYÜK BOY | adet | 20 | | |
| 2 | EMİLEBİLİR POLİGLİKOLİK ASİT DOKU YAMASI KÜÇÜK BOY | adet | 60 | | |
| 3 | KLORHEKSİDİN GLUKONAT İÇEREN KATETER TESBİT ÖRTÜSÜ | adet | 1.000 | | |
| 4 | EEG PASTASI | adet | 220 | | |
| 5 | NİTRİK OKSİT (NO) GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 13,1 | | |
| 6 | KLORHEKSİDİN GLUKONAT % 2 İSOPROPİL ALKOL %70 500 ML SOLÜSYON | adet | 2.200 | | |
| 7 | KLORHEKSİDİN GLUKONAT % 2 İSOPROPİL ALKOL %70 250 ML SOLÜSYON | adet | 500 | | |
| 8 | HASTA ANJİO ŞORTU | adet | 5.000 | | |
| 9 | KORUYUCU HASTA ÖNLÜĞÜ (TEK KULLANIMLIK) | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |