| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GENEL SEKRETERLİK, SİVAS NUMUNE HASTANESİ, VE SİVAS A.D.S.M. İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 50.000 | | |
| 2 | SİVAS NUMUNE HASTANESİ BENZİN ALIMI | litre | 2.400 | | |
| 3 | SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 25.000 | | |
| 4 | SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİ İÇİN BENZİN ALIMI | litre | 2.000 | | |
| 5 | ŞARKIŞLA DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 23.000 | | |
| 6 | ŞARKIŞLA DEVLET HASTANESİ İÇİN BENZİN ALIMI | litre | 800 | | |
| 7 | KANGAL DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 24.000 | | |
| 8 | DİVRİĞİ DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 25.000 | | |
| 9 | GEMEREK DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 15.000 | | |
| 10 | GEMEREK DEVLET HASTANESİ İÇİN BENZİN ALIMI | litre | 1.500 | | |
| 11 | YILDIZELİ DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 18.000 | | |
| 12 | GÜRÜN DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 20.000 | | |
| 13 | ZARA DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN ALIMI | litre | 20.000 | | |
| 14 | ZARA DEVLET HASTANESİ İÇİN BENZİN ALIMI | litre | 3.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |