| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Muayene eldiveni (küçük) | adet | 1.000.000 | | |
| 2 | Muayene eldiveni (orta) | adet | 6.000.000 | | |
| 3 | Gazlı bez | metre | 600.000 | | |
| 4 | Cilt ve yara bakım pedi | adet | 2.000 | | |
| 5 | Yara örtüsü su geçirmez | adet | 1.000 | | |
| 6 | Yüzey dezenfektanı (hızlı etkili) | litre | 2.000 | | |
| 7 | Kan şeker stiği | test | 500.000 | | |
| 8 | Vakumlu tüplere uygun steril iğne | adet | 300.000 | | |
| 9 | Taşıma besiyeri (kültür tüpü) | adet | 15.000 | | |
| 10 | Ekstremite örtüsü | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |