| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım Şefaatli Devlet Hastanesi Zebra Perde | | | | |
| 1 | Zebra Perde | metrekare | 100 | | |
| | | | 1.Kısım Şefaatli Devlet Hastanesi Zebra Perde Toplam Tutar | |
| 2.Kısım: Şefaatli Devlet Hastanesi Modüler Taşıma Boru Sistemi ve Antibakteriyel Perde | | | | |
| 1 | Duvara Monte Teleskopik İnfüzyon Taşıyıcı (Serum Askısı) | adet | 10 | | |
| 2 | Taşıyıcı Boru Perde Sistemi | metre | 70 | | |
| 3 | Antibakteriyel Perde | metre | 140 | | |
| 4 | Tavan Askısı Aparatı | adet | 70 | | |
| 5 | Teleskopik Boru Perde Sistemi (Bakteriyel Perde Dahil) | adet | 15 | | |
| | | | 2.Kısım: Şefaatli Devlet Hastanesi Modüler Taşıma Boru Sistemi ve Antibakteriyel Perde Toplam Tutar | |
| 3. Kısım: Sorgun Devlet Hastanesi Zebra Perde | | | | |
| 1 | Zebra Perde | metrekare | 2.000 | | |
| | | | 3. Kısım: Sorgun Devlet Hastanesi Zebra Perde Toplam Tutar | |
| 4.Kısım: Sorgun Devlet Hastanesi Modüler Taşıma Boru Sistemi ve Antibakteriyel Perde | | | | |
| 1 | Taşıyıcı Boru Perde Sistemi | metre | 535 | | |
| 2 | Tavan Askısı Aparatı | adet | 250 | | |
| 3 | Antibakteriyel Perde | metre | 543 | | |
| | | | 4.Kısım: Sorgun Devlet Hastanesi Modüler Taşıma Boru Sistemi ve Antibakteriyel Perde Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |