| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DOĞUM DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 2 | NAKİL AMBULANS DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 3 | ANAHTAR DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 4 | NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 5 | KADIN DOĞUM SERVİSİ NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 6 | DOĞUM SALONU NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 7 | YENİDOĞAN SERVİSİ NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 8 | AMELİYATHANE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 9 | ANESTEZİ NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 10 | PATOLOJİ LAB. NUMUNE TESLİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 11 | YOĞUN BAKIM NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 12 | YENİ DOĞAN BEBEK İŞİTME TARAMA TESTİ İLK KAYIT DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 13 | KADIN DOĞUM ACİL-NST NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 14 | AMELİYAT KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 15 | PATOLOJİ KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 16 | STERİLİZASYON ÜNİTESİ KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 17 | ACİL SERVİS NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 18 | ADLİ KAYIT DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 19 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLAR KAYIT DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 20 | KLİNİK NÖBET DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 21 | MAVİ KOD DURUMU MÜDAHALE(TATBİKAT) FORMU | adet | 200 | | |
| 22 | UYUM REHBERİ | adet | 300 | | |
| 23 | AİLELER İÇİN BEBEK BAKIM REHBERİ | adet | 500 | | |
| 24 | TEHLİKELİ ATIK ETİKETİ | adet | 1.000 | | |
| 25 | İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ İŞLEMİ İÇİN RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| 26 | İNTRAVENÖZ PYELOGRAFİ (İVP)TETKİKİ İÇİN RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| 27 | AKILCI İLAÇ VE DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIM | adet | 1.000 | | |
| 28 | SERVİS TANITIM BROŞÜRÜ ÇOCUK HASTALIKLARI | adet | 1.000 | | |
| 29 | SERVİS TANITIM BROŞÜRÜ CERRAHİ BRANŞLAR | adet | 1.000 | | |
| 30 | İMHA EDİLEN YARIN DOZ İLAÇLARIN ECZANEYE TESLİM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 31 | SERVİS TANITIM BROŞÜRÜ (CERRAHİ SERVİS) | adet | 1.000 | | |
| 32 | SERVİS TANITIM BROŞÜRÜ DAHİLİYE GÖĞÜS NOROLOJİ KARDİYOLOJİ SERVİS | adet | 1.000 | | |
| 33 | KOAH'SIZ YAŞAYALIM BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 34 | PALYATİF BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 35 | DOĞUM SERTİFİKASI (KIZ) | adet | 2.000 | | |
| 36 | DOĞUM SERTİFİKASI (ERKEK) | adet | 2.000 | | |
| 37 | NEONATAL HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 38 | YENİ DOĞAN BEBEK ANEMNEZ VE FİZİK MUAYENE FORMU | adet | 3.000 | | |
| 39 | KADIN DOĞUM SERVİSİ TABURCULUK BROŞÜRÜ | adet | 3.000 | | |
| 40 | YENİ DOĞAN AĞRI DEĞERLENDİRME BAKIM VE TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
| 41 | SAĞLIK KURULU MUAYENE FORMU | adet | 3.000 | | |
| 42 | F.T.R. TAKİP KARTI | adet | 5.000 | | |
| 43 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ COÇUK HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORKU | adet | 5.000 | | |
| 44 | YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 45 | ALET VE MALZEME TESLİM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 46 | ULTRASON CD ZARFI | adet | 5.000 | | |
| 47 | AĞRI DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU (ÇOCUK) | adet | 5.000 | | |
| 48 | KISA SÜRELİ İZİN VE GÖREV BELGESİ (OTOKOPİLİ) | adet | 5.000 | | |
| 49 | MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)TETKİK RIZA BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 50 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) TETKİKİ İÇİN RIZA BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 51 | SİGARA BIRAKMA BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 52 | HASTA HAKLARI VE SORUMLULUKLARI | adet | 5.000 | | |
| 53 | İSHAL-KUSMASI OLAN ÇOCUKLAR İÇİN BESLENME ÖNERİLERİ BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 54 | EMZİRME VE ANNE SÜTÜ FORMU | adet | 5.000 | | |
| 55 | HASTA TANITIM REHBERİ | adet | 5.000 | | |
| 56 | ALO 182 BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 57 | ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 58 | ENPATİ BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 59 | ORGAN BAĞIŞI HAYAT KURTARIR | adet | 6.000 | | |
| 60 | EL YIKAMA BROŞÜRÜ | adet | 6.000 | | |
| 61 | ÇALIŞABİLİR KAĞıDI | adet | 10.000 | | |
| 62 | İŞ GÖREMEZLİK KAĞIDI | adet | 10.000 | | |
| 63 | MAMOGRAFİ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 64 | KEMİK TARAMASI BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 65 | HASTA TRANSFER FORMU | adet | 10.000 | | |
| 66 | ANESTEZİ KAYIT FORMU (OTOKOPİLİ) | adet | 10.000 | | |
| 67 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU FORMU (KONSİLİTASYON RAPORU) | takım | 10.000 | | |
| 68 | ANNE SÜTÜNÜN ÖNEMİ | adet | 10.000 | | |
| 69 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU | adet | 20.000 | | |
| 70 | TRİYAJ KARTI (ÇOCUK) | adet | 20.000 | | |
| 71 | GEBE İZLEME FORMU | adet | 20.000 | | |
| 72 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMASI RANDEVU /SONUÇ KARTI | adet | 20.000 | | |
| 73 | HASTA BİLGİLENDİRME FORMU (2 NUSHA OTOKOPİLİ) | adet | 20.000 | | |
| 74 | AĞRI DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU (ERİŞKİN) | adet | 30.000 | | |
| 75 | DOOPLER USG HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 30.000 | | |
| 76 | HASTA İZİN ÇIKIŞ BELGESİ | adet | 30.000 | | |
| 77 | ARŞİV DOSYA ZARFI SARI | adet | 30.000 | | |
| 78 | TRİYAJ KARTI (YETİŞKİN) | adet | 40.000 | | |
| 79 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 40.000 | | |
| 80 | İŞİTME TESTİ İŞLEM FORMU | adet | 40.000 | | |
| 81 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU | takım | 50.000 | | |
| 82 | ULTRASONOGRAFİ BİLGİ FORMU | adet | 50.000 | | |
| 83 | GÖZLÜK RECETESİ | adet | 50.000 | | |
| 84 | RECETE KAĞDI | adet | 50.000 | | |
| 85 | HASTA DOSYASI | adet | 50.000 | | |
| 86 | ARŞİV DOSYA ZARFI PEMBE | adet | 50.000 | | |
| 87 | RAPOR KAĞDI | adet | 70.000 | | |
| 88 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 100.000 | | |
| 89 | ENJEKSİYON İSTEM FORMU | adet | 1.500.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |