| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇOCUK SERVİSİ HEMŞİRE GÖZLEM VE BAKIM PLANI | adet | 2.500 | | |
| 2 | HEMŞİRE GÖZLEM VE BAKIM PLANI | adet | 20.000 | | |
| 3 | AMELİYAT HAZIRLIK BİLGİ FORMU | adet | 6.000 | | |
| 4 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇLARIN DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 5 | FENİLKETÖRİ TARAMA KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 6 | DOĞUM DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 7 | İLAÇ ETİKETİ | adet | 30.000 | | |
| 8 | SERUM ETİKETİ | adet | 250.000 | | |
| 9 | TRİAJ KARTI | adet | 250.000 | | |
| 10 | NÖBET DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 11 | AMELİYAT KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 12 | AMELİYAT PATOLOJİ TESLİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 13 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLARIN KULLANIM DEVİR DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 14 | YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 15 | ERİŞKİN DEFTERİ TETENOZ AŞI KARTIKUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 1.000 | | |
| 16 | KUDUZ RİSKLİ TEMAS DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 17 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 1.000 | | |
| 18 | HASTA BİLGİLENDİRME NOTU | adet | 50.000 | | |
| 19 | REÇETE | cilt | 1.500 | | |
| 20 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 21 | GİDEN EVRAK DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 22 | POSTA ZİMMET DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 23 | HASTA YATIŞ DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 24 | HASTA YATIŞ DOSYASI PEMBE | adet | 15.000 | | |
| 25 | HASTA YATIŞ DOSYASI MAVİ | adet | 25.000 | | |
| 26 | HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 45.000 | | |
| 27 | AMELİYAT BÖLGESİ İŞARETLEME VE AMELİYATHANE GİRİŞ ÇIKIŞ FORMU | adet | 4.000 | | |
| 28 | CENAZE TANITIM KARTI | adet | 60 | | |
| 29 | MADDELERİN İTHALAT VE SARFİYAT DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 30 | HASTA RANDEVU KARTI | adet | 100.000 | | |
| 31 | PEDODONTİK TEDAVİ ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 32 | PERİODONTOLOJİ TEDAVİ ONAM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 33 | DİŞ ÇEKİMİ ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 34 | ALVEOL KRET DÜZELTMESİ TEDAVİ ONAM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 35 | APİKAL REZEKSİYON ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 36 | BİYOPSİ İŞLEMİ ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 37 | MAKSİLLER SİNUS ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 38 | KİST OPERASYONU ONAM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 39 | SİTARASYON TEDAVİSİ ONAM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 40 | HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 50.000 | | |
| 41 | SABİT PROTEZ ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 42 | HAREKETLİ PROTEZ ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 43 | KANAL TEDAVİSİ-DOLGU ONAM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 44 | HASTANE TANITIM BROŞÜRÜ | adet | 50.000 | | |
| 45 | SAATLİK İZİN FORMU | adet | 1.000 | | |
| 46 | ENJEKSİYON ONAM FORMU | adet | 250.000 | | |
| 47 | HP P2055 05X TONER | adet | 25 | | |
| 48 | HP P2055DN 05A TONER | adet | 17 | | |
| 49 | HP P2005 51X TONER | adet | 32 | | |
| 50 | HP 2200DN 96A TONER | adet | 17 | | |
| 51 | LEXMARK E260D E260A11E TONER | adet | 50 | | |
| 52 | LEXMARK T652DN YAZICI T650H11E | adet | 40 | | |
| 53 | LEXMARK T652DN YAZICI T650H21E | adet | 30 | | |
| 54 | LEXMARK W850 W850H21G | adet | 7 | | |
| 55 | LEXMARK E330 24016SE | adet | 2 | | |
| 56 | LEXMARK MX 310DN 605H | adet | 7 | | |
| 57 | SAMSUNG ML 2165 ML2165 | adet | 9 | | |
| 58 | KONİKA MİNOLTA T511 | adet | 12 | | |
| 59 | GESTEDNER MP6500 MP6500 | adet | 10 | | |
| 60 | LEXMARK E260D E260X22G DRUM ÜNİT | adet | 14 | | |
| 61 | LEXMARK W850 W850H22G DRUM ÜNİT | adet | 9 | | |
| 62 | LEXMARK E330 12A8302 DRUM ÜNİT | adet | 2 | | |
| 63 | LEXMARK MX310DN 310 410 (500Z) DRUM ÜNİT | adet | 1 | | |
| 64 | LEXMARK E460DN E260X22G DRUM ÜNİT | adet | 8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |