| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| AĞRI DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 20.000 | | |
| 2 | BENZİN | litre | 5.000 | | |
| | | | AĞRI DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| PATNOS DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 45.000 | | |
| | | | PATNOS DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| DOĞUBEYAZIT DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 15.000 | | |
| | | | DOĞUBEYAZIT DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 10.000 | | |
| | | | ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| TUTAK DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 25.000 | | |
| | | | TUTAK DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| TAŞLIÇAY DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 7.500 | | |
| | | | TAŞLIÇAY DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |