| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| (1 İNCİ KISIM) | | | | |
| 1 | NEVRESİM TAKIMI, TEK KİŞİLİK, ER İÇİN MAVİ | takım | 74.000 | | |
| | | | (1 İNCİ KISIM) Toplam Tutar | |
| (2 NCİ KISIM) | | | | |
| 1 | KORUYUCU, YATAK | adet | 13.000 | | |
| | | | (2 NCİ KISIM) Toplam Tutar | |
| (3 ÜNCÜ KISIM) | | | | |
| 1 | KORUYUCU, YASTIK | adet | 22.000 | | |
| | | | (3 ÜNCÜ KISIM) Toplam Tutar | |
| (4 ÜNCÜ KISIM) | | | | |
| 1 | YASTIK KILIFI | adet | 50.000 | | |
| | | | (4 ÜNCÜ KISIM) Toplam Tutar | |
| (5 İNCİ KISIM) | | | | |
| 1 | YORGAN,ELYAF | adet | 22.000 | | |
| | | | (5 İNCİ KISIM) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |