| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,3 - 1,6 M2 | adet | 2.000 | | |
| 2 | HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,7 - 2,0 M2 DÜŞÜK AKIMLI | adet | 6.500 | | |
| 3 | HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,7 - 2,0 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 2.500 | | |
| 4 | DİYALİZ SUYU BİKARBONATLI (5 LT-ASİDİK) | adet | 10.000 | | |
| 5 | DİYALİZ SUYU BİKARBONATLI (6 LT-BAZİK) | adet | 10.000 | | |
| 6 | ARTER VEN SETİ (YETİŞKİN) | adet | 11.000 | | |
| 7 | DEZENFEKTAN 5 LT. (HEMODİYALİZ) | adet | 400 | | |
| 8 | ÇAMAŞIR SUYU | litre | 1.000 | | |
| 9 | TABLET TUZ | kilogram | 10.000 | | |
| 10 | DİYALİZ SUYU BİKARBONATLI DÜŞÜK KALSİYUMLU (5 LT-ASİDİK) | adet | 3.500 | | |
| 11 | PRESSURE BANDAJ | adet | 15.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |