| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | Abo+Rh Tayini (Forward Gruplama)+Abo Reverse Gruplama | test | 541.000 | | |
| 2 | Cross Match | test | 253.000 | | |
| 3 | Direkt Coombs (Kompleman) | test | 51.100 | | |
| 4 | Indirekt Coombs Testi | test | 25.500 | | |
| 5 | Yenidoğan Kan Grubu Tayini(A-B-O) | test | 56.200 | | |
| 6 | Rh Subgrup Tayini | test | 60.400 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | Kan Nakil Poşeti | adet | 43.000 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |