| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Holmium Lazer Cihazı | | | | |
| 1 | Holmium Lazer Cihazı | adet | 1 | | |
| | | | Holmium Lazer Cihazı Toplam Tutar | |
| Rijit Uretero-reneskop Seti | | | | |
| 1 | Rijit Uretero-Reneskop Seti | adet | 1 | | |
| | | | Rijit Uretero-reneskop Seti Toplam Tutar | |
| Medikal Gaz Sistemi | | | | |
| 1 | Otomatik Oksijen Santrali | adet | 1 | | |
| 2 | Otomatik Azot Protoksit Santrali | adet | 1 | | |
| | | | Medikal Gaz Sistemi Toplam Tutar | |
| Oksijen Tüpü 50 Lt | | | | |
| 1 | Oksijen Tüpü 50 Lt | adet | 35 | | |
| | | | Oksijen Tüpü 50 Lt Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |