| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANESTEZİ UYGULAMALARI İLE İLGİLİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 8.000 | | |
| 2 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 8.000 | | |
| 3 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 4 | İADELİ TAAHÜTLÜ POSTA MADDE ZİMMET DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 5 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 250 | | |
| 6 | OTOCOPYLİ ANESTEZİ TAKİP FORMU | adet | 10.000 | | |
| 7 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 150 | | |
| 8 | ACİL SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU | adet | 150.000 | | |
| 9 | SAĞLIK KURULU RANDEVU FİŞİ | adet | 20.000 | | |
| 10 | ENGELLİLİK ÖLÇÜTÜ DEĞERLENDİRME KİTAPÇIĞI | adet | 10 | | |
| 11 | NARKOTİK İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 12 | HASTA ARŞİV DOSYASI | adet | 30.000 | | |
| 13 | ÇEMATEM TANITIM BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |