| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARTER VEN SET YETİŞKİN | adet | 12.000 | | |
| 2 | DIYALİZÖR HEMODİYALİZ YETİŞKİN (1.6-1.7m2) | adet | 11.000 | | |
| 3 | DİYALİZOR HEMODİYALİZ YETİŞKİN (1.8-2.0m2) | adet | 1.000 | | |
| 4 | ASİT BİKARBONAT K2G CA:1.25 (8 LİTRELİK) | adet | 4.000 | | |
| 5 | ASİT BİKARBONAT K2 CA: 1.25 (8 LİTRELİK) | adet | 2.000 | | |
| 6 | BAZİK BIKARBONATLI HEMODİYALİZ SOLİSYONU(10LT) | adet | 3.000 | | |
| 7 | TOZ BİKARBONAT (FRESENIUS 4008 S UYUMLU) | adet | 1.000 | | |
| 8 | TOZ BİKARBONAT (BRAUN DİYALOG UYUMLU) | adet | 2.000 | | |
| 9 | HEMOSTATİK KOL BANDI XL | adet | 5.000 | | |
| 10 | VENÖZ FİSTÜL 15 G lik VEN | adet | 3.000 | | |
| 11 | ARTERYEL FİSTÜL 15 G lik ARTER | adet | 3.000 | | |
| 12 | VENÖZ FİSTÜL İĞNESİ 17 G lik VEN | adet | 1.000 | | |
| 13 | ARTERYEL FİSTÜL İĞNESİ 17 G lik ARTER | adet | 1.000 | | |
| 14 | TABLET TUZ | kilogram | 12.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |