| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | REÇETE | cilt | 2.500 | | |
| 2 | HASTANELER ARASI HASTA SEVK FORMU (OTOKOPİLİ) | cilt | 500 | | |
| 3 | KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 4 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ NAKLİ İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU (OTOKOPİLİ) | cilt | 200 | | |
| 5 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ TRANSFÜZYON İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 6 | TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAHADE KAĞIDI | adet | 20.000 | | |
| 7 | HASTA TABELASI | cilt | 500 | | |
| 8 | FTR KLİNİĞİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
| 9 | HASTA DOSYASI | adet | 20.000 | | |
| 10 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU (YEŞİL) | cilt | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |