| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ETİLEN OKSİT GAZI (%20 EO %80 KARBONDİOKSİT) | kilogram | 150 | | |
| 2 | PROTOKSİT AZOT GAZI (NARKOZ İÇİN) | kilogram | 780 | | |
| 3 | SIVI AZOT GAZI (NİTROJEN) | kilogram | 949 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI (TÜP İÇERİSİNDE) | metreküp | 135 | | |
| 5 | AZOT GAZI (BASINÇLI GAZ TÜPLERİ İÇERİSİNDE) | metreküp | 231 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ KARBONDİOKSİT %99.99 SAFLIK | kilogram | 329 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |