| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ERKEK PİJAMA TAKIMI | adet | 250 | | |
| 2 | BAYAN PİJAMA TAKIMI | adet | 250 | | |
| 3 | MOP PASPAS APARATI 80 CM. | adet | 500 | | |
| 4 | SÜPÜRGE SAPLI | adet | 50 | | |
| 5 | KİREÇ SÖKÜCÜ(KİREÇ ÇÖZÜCÜ 5LT'LİK BİDONLARDA) | litre | 500 | | |
| 6 | TUVALET KAĞIDI KUTULARI | adet | 100 | | |
| 7 | FOTOKOPİ KAĞITLARI A4 | paket | 6.000 | | |
| 8 | RİSO RZ230EP | adet | 20 | | |
| 9 | YAZICI TONERLERİ XEROX 3250 | adet | 25 | | |
| 10 | LEXMARK E120 TONER | adet | 10 | | |
| 11 | YAZICI TONERLERİ XEROX 106R01415 (3435) | adet | 25 | | |
| 12 | HP COLOR LAZER JET CP 1215 SİYAH | adet | 12 | | |
| 13 | CANON CRG-719H MUADİL SİYAH YAZICI TONERİ | adet | 400 | | |
| 14 | XEROX PHASER MTP 3635 | adet | 10 | | |
| 15 | KARTON BARDAK | adet | 10.000 | | |
| 16 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU | cilt | 500 | | |
| 17 | HASTA TABELASI | adet | 20.000 | | |
| 18 | HASTA DOSYASI - Hasta Yatış Dosyası(American Prestol 300gr Telli Tek Yönlü Baskı 2 Renkli 33x26 Ebatında) Alımı | adet | 100.000 | | |
| 19 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 200 | | |
| 20 | PATOLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 21 | İLK MÜRACAT TIBBİ MÜŞHADE VE MUAYENE KAĞIDI | adet | 20.000 | | |
| 22 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | adet | 20.000 | | |
| 23 | YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ ETİKETİ | adet | 250.000 | | |
| 24 | ACİL SERVİS HASTA KAYIT KARTI | adet | 400.000 | | |
| 25 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 25.000 | | |
| 26 | ADLİ RAPOR FORMU | cilt | 200 | | |
| 27 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 500 | | |
| 28 | REÇETE | cilt | 500 | | |
| 29 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 30 | AMELİYATHANE SARF MALZEME FORMU | cilt | 500 | | |
| 31 | ANESTEZİ HİZMETLERİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU | adet | 50.000 | | |
| 32 | KAĞIT HAVLU KUTULARI | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |