| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | Poliklinik Defteri | adet | 100 | | |
2 | Tedavi Defteri | adet | 50 | | |
3 | Yeşil Ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Devir Teslim Defteri | adet | 30 | | |
4 | Ameliyat Defteri | adet | 5 | | |
5 | Rontgen Defteri | adet | 50 | | |
6 | Adli Rapor Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
7 | Sağlık Kurulu Defteri | adet | 15 | | |
8 | Odyoloji Değerlendirme Formu | cilt | 150 | | |
9 | Ağrı Tanımlama Ve Takip Formu | cilt | 300 | | |
10 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE RAPORU (Erkek İçin) | cilt | 10 | | |
11 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE RAPORU (Kadın İçin) | cilt | 10 | | |
12 | Form 018/C Zehirlennme Vaka Bildirim Formu | cilt | 10 | | |
13 | Acil Servis Ünitesi İntihar Girişimleri Kayıt Formu | cilt | 10 | | |
14 | Hemşirelik Bakım Planı Formu | cilt | 300 | | |
15 | Yatan Hasta Dosyasında Olması Gereken Belgeler Kontrol Listesi | cilt | 300 | | |
16 | Anestesi Öncesi Aydınlatılmış Rıza Belgesi | cilt | 100 | | |
17 | Anestesi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu | cilt | 10 | | |
18 | Anestezi Formu | cilt | 50 | | |
19 | EX TANITMA KARTI (Kart Şeklinde) | adet | 500 | | |
20 | Kadın Doğum Servisi Aydınlatılmış Hasta Onam Formu | cilt | 50 | | |
21 | HASTA REFAKATÇI KARTI (Kart Şeklinde) | adet | 4.000 | | |
22 | Bilgisayarlı Tomografi-Radyoloji İstem Formu | cilt | 2.500 | | |
23 | Mr İstem Formu | cilt | 300 | | |
24 | Yatan Hasta Eğitim Formu | cilt | 300 | | |
25 | Yoğun Bakım Ünitesi Hasta İzlem Formu | adet | 10.000 | | |
26 | Renkli Doppler Ve Mamografi İstem Formu | cilt | 100 | | |
27 | Hemşire Gözlem Formu | cilt | 400 | | |
28 | Tıbbi Müşhade Ve Muayene Kağıdı | cilt | 300 | | |
29 | KUDUZ AŞISI KARTI(Kart Şeklinde) | adet | 400 | | |
30 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu | cilt | 20 | | |
31 | Kuduz Şüpheli Temas Vaka İnceleme Formu | cilt | 20 | | |
32 | Acil Servis Travma Formu (Kırmızı) | adet | 1.000 | | |
33 | Hasta Transfer Formu | cilt | 150 | | |
34 | İller Arası Ve Kurumlar Arası Nakil Hastaları Bilgi Formu | cilt | 50 | | |
35 | Genel Adli Muayene Raporu 9 Sayfa Her Cilte 25 Takım Olacaktır | cilt | 1.000 | | |
36 | Acil Servis Ünitesi Kriz Durumları Kayıt Formu | cilt | 10 | | |
37 | Harizmi Düşme Riski Ölçeği | cilt | 50 | | |
38 | İtaki Düşme Riski Ölçeği | cilt | 300 | | |
39 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | cilt | 200 | | |
40 | Hemşire Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | cilt | 1.500 | | |
41 | Hasta İzin Belgesi Kart Şeklinde | adet | 500 | | |
42 | Hemodiyaliz Ünitesi Seans İzlem Formu | cilt | 100 | | |
43 | Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu | cilt | 50 | | |
44 | Hemodiyaliz Ünitesi Tahakkuk Fişi | cilt | 50 | | |
45 | Arşiv Dosyası | adet | 45.000 | | |
46 | Obezite Hastaları İçin Beslenme Klavuzu | adet | 500 | | |
47 | 1600 Kalorilik Diyabet Formu | cilt | 30 | | |
48 | 1800 Kalorilik Diyabet Formu | cilt | 30 | | |
49 | Sağlık Kurulu Kağıdı | cilt | 30 | | |
50 | Yeni Doğan İzlem Formu | cilt | 30 | | |
51 | Doğum Kartı Formu | cilt | 50 | | |
52 | Ginekolojik Müşahade Kağıdı | cilt | 50 | | |
53 | Hastanın Hüviyeti Doğum İzlenme Dosyası | cilt | 50 | | |
54 | ........Bölüm Gıda İhyiyaç Listesi | cilt | 50 | | |
55 | Hasta Tabelası | cilt | 30 | | |
56 | Girişimsel İşlem Formu | cilt | 350 | | |
57 | Ameliyathane İlaç Sarf Malzemeleri Listesi | cilt | 350 | | |
58 | Ameliyat Kağıdı | cilt | 50 | | |
59 | Kan İstem Formu | cilt | 50 | | |
60 | Hasta Odası Eşyaları Teslim Formu | cilt | 200 | | |
61 | Düşme Riski Yüksek Hastaları Ve Yakınlarını Bilgilendirme Formu | cilt | 50 | | |
62 | Konsültasyon Fişi | cilt | 50 | | |
63 | Gözlük Reçetesi | cilt | 400 | | |
64 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi | cilt | 100 | | |
65 | İstem Belgesi | cilt | 100 | | |
66 | Taşıt Görev Formu | cilt | 20 | | |
67 | Güvenlik Cerrahi Kontrol Listesi Formu | cilt | 50 | | |
68 | Partograf Formu | cilt | 30 | | |
69 | Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Kliniği Tedavi Kartı | adet | 4.000 | | |
70 | Aydınlatılmış Hasta Rıza Belgesi | cilt | 300 | | |
71 | ACİL SERVİSİ (YEŞİL ALAN) TEDAVİ VE TAKİP FORMU (135 Gr.Matkuşe) | adet | 250.000 | | |
72 | Acil Hasta Muayene Tedavi Ve Takip Formu | adet | 1.000 | | |
73 | Gastroenteroloji İstem Formu | cilt | 100 | | |
74 | Gastroskopi Bilgilendirme Ve Onay Formu | cilt | 100 | | |
75 | Kolonoskopi Epikriz Formu | cilt | 100 | | |
76 | Kolonoskopi Bilgilendirme Ve Onay Formu | cilt | 100 | | |
77 | Gastroskopi Epikriz Formu | cilt | 100 | | |
78 | Mikrobiyoloji Laboratuvar Kültür Takip Formu | cilt | 20 | | |
79 | Patoloji İstem Formu | cilt | 50 | | |
80 | Enretobacteriacea Antibiyolojik Duyarlık Testi Raporu | cilt | 20 | | |
81 | Pseudımonas Acinetobacter Antibiyolojik Duyarlılı Test Raporu | cilt | 20 | | |
82 | Staphylococcus Antibiyotik Duyarlık Test Raporu | cilt | 20 | | |
83 | Streptokoklar (A,B,C,G,) Viridans Stre.Anti.Duyarlık Test Raporu | cilt | 20 | | |
84 | S.Pneumoniae Antibiyolojik Duyalık Test Raporu | cilt | 20 | | |
85 | Enterecoccus Spp Antibiyotik Duyarlık Testi Raporu | cilt | 20 | | |
86 | Kuduz Bilgilendirme Formu | cilt | 20 | | |
87 | İlaç İnfüzyonu Kartı | adet | 100.000 | | |
88 | Yenidoğan Prenatal Ve Natal Bilgi Formu | cilt | 50 | | |
89 | Kafa Travması Formu | cilt | 200 | | |
90 | Hastanın Kendi İsteği İle Ayrılma Formu | cilt | 100 | | |
91 | Alkol Numune Alma Teslim Tutanağı | cilt | 100 | | |
92 | Ameliyat Öncesi Hazırlık Ve Ameliyat Sonrası Takip Formu | cilt | 100 | | |
93 | Cerahi İşlem Alanı/Tarafı Doğrula/İşaretleme Formu | cilt | 100 | | |
94 | Yatan Hasta Beslenme Değerlendirme (Nrs 2002) Formu | cilt | 150 | | |
95 | Kan Grubu Defteri | adet | 5 | | |
96 | Cross Defteri | adet | 5 | | |
97 | Crosslanmış Kan Teslim Defteri | adet | 5 | | |
98 | Tranfüzyon Öncesi Uygunluk Test Formu | cilt | 100 | | |
99 | Hasta Eşyaları Teslim Defteri | adet | 10 | | |
100 | Odyoloji Randevu Kartı | adet | 3.000 | | |
101 | Ebeveyn Rıza Beyanı Kartı | adet | 2.000 | | |
102 | Derece Kağıdı | cilt | 300 | | |
103 | İşe Giriş / Periyodik Muayene Formu | adet | 1.000 | | |
104 | Palyatif Bakım Merkezi Hasta İzlem Formu | adet | 25.000 | | |
105 | Demirbaş Cihaz /Malzeme Kontrol Defteri | adet | 5 | | |
106 | Bel Egzersiz Formu | cilt | 100 | | |
107 | Omuz Egzersiz Formu | cilt | 100 | | |
108 | Boyun Egzersiz Formu | cilt | 100 | | |
109 | Boyun Ve Omuzlarınıza Nasıl Özen Gösterebilirsiniz Formu | cilt | 100 | | |
110 | Fizik Tedavi Uygulama Onam Belgesi | cilt | 100 | | |
111 | Diz Egzersiz Formu | cilt | 100 | | |
112 | Poliklinik Defteri | adet | 50 | | |
113 | Tedavi Defteri | adet | 25 | | |
114 | Yeşil Ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Devir Teslim Defteri | adet | 5 | | |
115 | Ameliyat Defteri | adet | 3 | | |
116 | Rontgen Defteri | adet | 25 | | |
117 | Adli Rapor Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
118 | Odyoloji Değerlendirme Formu | cilt | 50 | | |
119 | Ağrı Tanımlama Ve Takip Formu | cilt | 100 | | |
120 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE RAPORU (Erkek İçin) | cilt | 3 | | |
121 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE RAPORU (Kadın İçin) | cilt | 3 | | |
122 | Form 018/C Zehirlennme Vaka Bildirim Formu | cilt | 5 | | |
123 | Acil Servis Ünitesi İntihar Girişimleri Kayıt Formu | cilt | 2 | | |
124 | Hemşirelik Bakım Planı Formu | cilt | 100 | | |
125 | Yatan Hasta Dosyasında Olması Gereken Belgeler Kontrol Listesi | cilt | 100 | | |
126 | Anestesi Öncesi Aydınlatılmış Rıza Belgesi | cilt | 50 | | |
127 | Anestesi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu | cilt | 5 | | |
128 | Anestezi Formu | cilt | 20 | | |
129 | EX TANITMA KARTI (Kart Şeklinde) | adet | 1.000 | | |
130 | Kadın Doğum Servisi Aydınlatılmış Hasta Onam Formu | cilt | 10 | | |
131 | HASTA REFAKATÇI KARTI (Kart Şeklinde) | adet | 1.000 | | |
132 | Yatan Hasta Eğitim Formu | cilt | 100 | | |
133 | Yoğun Bakım Ünitesi Hasta İzlem Formu | adet | 2.000 | | |
134 | Hemşire Gözlem Formu | cilt | 200 | | |
135 | Tıbbi Müşhade Ve Muayene Kağıdı | cilt | 100 | | |
136 | KUDUZ AŞISI KARTI(Kart Şeklinde) | adet | 200 | | |
137 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu | cilt | 5 | | |
138 | Kuduz Şüpheli Temas Vaka İnceleme Formu | cilt | 5 | | |
139 | Acil Servis Travma Formu (Kırmızı) | adet | 200 | | |
140 | Hasta Transfer Formu | cilt | 50 | | |
141 | İller Arası Ve Kurumlar Arası Nakil Hastaları Bilgi Formu | cilt | 10 | | |
142 | Genel Adli Muayene Raporu 9 Sayfa Her Cilte 25 Takım Olacaktır | cilt | 100 | | |
143 | Acil Servis Ünitesi Kriz Durumları Kayıt Formu | cilt | 2 | | |
144 | Harizmi Düşme Riski Ölçeği | cilt | 25 | | |
145 | İtaki Düşme Riski Ölçeği | cilt | 100 | | |
146 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | cilt | 75 | | |
147 | Hemşire Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | cilt | 300 | | |
148 | Hasta İzin Belgesi Kart Şeklinde | adet | 100 | | |
149 | Hemodiyaliz Ünitesi Seans İzlem Formu | cilt | 30 | | |
150 | Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu | cilt | 10 | | |
151 | Hemodiyaliz Ünitesi Tahakkuk Fişi | cilt | 10 | | |
152 | Arşiv Dosyası | adet | 5.000 | | |
153 | Hasta Tabelası | cilt | 100 | | |
154 | Girişimsel İşlem Formu | cilt | 100 | | |
155 | Ameliyathane İlaç Sarf Malzemeleri Listesi | cilt | 20 | | |
156 | Ameliyat Kağıdı | cilt | 30 | | |
157 | Kan İstem Formu | cilt | 30 | | |
158 | Hasta Odası Eşyaları Teslim Formu | cilt | 50 | | |
159 | Düşme Riski Yüksek Hastaları Ve Yakınlarını Bilgilendirme Formu | cilt | 20 | | |
160 | Konsültasyon Fişi | cilt | 20 | | |
161 | Gözlük Reçetesi | cilt | 200 | | |
162 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi | cilt | 30 | | |
163 | Taşıt Görev Formu | cilt | 5 | | |
164 | Güvenlik Cerrahi Kontrol Listesi Formu | cilt | 20 | | |
165 | Aydınlatılmış Hasta Rıza Belgesi | cilt | 100 | | |
166 | ACİL SERVİSİ (YEŞİL ALAN) TEDAVİ VE TAKİP FORMU (135 Gr.Matkuşe) | adet | 20.000 | | |
167 | Acil Hasta Muayene Tedavi Ve Takip Formu | adet | 250 | | |
168 | Alkol Numune Alma Teslim Tutanağı | cilt | 5 | | |
169 | Ameliyat Öncesi Hazırlık Ve Ameliyat Sonrası Takip Formu | cilt | 30 | | |
170 | Kan Grubu Defteri | adet | 2 | | |
171 | Cross Defteri | adet | 2 | | |
172 | Crosslanmış Kan Teslim Defteri | adet | 2 | | |
173 | Hasta Eşyaları Teslim Defteri | adet | 3 | | |
174 | Odyoloji Randevu Kartı | adet | 500 | | |
175 | Derece Kağıdı | cilt | 100 | | |
176 | Palyatif Bakım Merkezi Hasta İzlem Formu | adet | 2.000 | | |
177 | Bel Egzersiz Formu | cilt | 10 | | |
178 | Omuz Egzersiz Formu | cilt | 10 | | |
179 | Boyun Egzersiz Formu | cilt | 10 | | |
180 | Diz Egzersiz Formu | cilt | 10 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |