| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım (Kimyasal Madde - SRM) | | | | |
| 1 | Kimyasal Madde - Standart Referans Madde (271 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 1. Kısım (Kimyasal Madde - SRM) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım (Kimyasal Madde) | | | | |
| 1 | Kimyasal Madde (88 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 2. Kısım (Kimyasal Madde) Toplam Tutar | |
| 3. Kısım (Sarf Malzeme) | | | | |
| 1 | Sarf Malzeme (29 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 3. Kısım (Sarf Malzeme) Toplam Tutar | |
| 4. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) | | | | |
| 1 | Cihaz Sarf Malzemeleri (13 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 4. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) Toplam Tutar | |
| 5. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) | | | | |
| 1 | Cihaz Sarf Malzemeleri (22 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 5. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) Toplam Tutar | |
| 6. Kısım (Cihaz sarf Malzemeleri) | | | | |
| 1 | Cihaz Sarf Malzemeleri (8 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 6. Kısım (Cihaz sarf Malzemeleri) Toplam Tutar | |
| 7. Kısım (Kimyasal Madde - SRM) | | | | |
| 1 | Kimyasal Madde - Standart Referans Madde (8 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 7. Kısım (Kimyasal Madde - SRM) Toplam Tutar | |
| 8. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) | | | | |
| 1 | Cihaz Sarf Malzemeleri (9 Kalem) | adet | 1 | | |
| | | | 8. Kısım (Cihaz Sarf Malzemeleri) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |