| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM (SENTETİK) | | | | |
| 1 | Sentetik Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 80.000 | | |
| | | | 1.KISIM (SENTETİK) Toplam Tutar | |
| 2.KISIM (PROTEİNLİ) | | | | |
| 1 | Proteinli Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 20.000 | | |
| | | | 2.KISIM (PROTEİNLİ) Toplam Tutar | |
| 3.KISIM (KLAS A) | | | | |
| 1 | Klas A Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 15.000 | | |
| | | | 3.KISIM (KLAS A) Toplam Tutar | |
| 4.KISIM (KLAS B) | | | | |
| 1 | Klas B Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 10.000 | | |
| | | | 4.KISIM (KLAS B) Toplam Tutar | |
| 5.KISIM (AR-AFF) | | | | |
| 1 | Universal Alkole Dayanıklı Film Yapıcı Köpük Konsantresi (AR-AFFF) | kilogram | 10.000 | | |
| | | | 5.KISIM (AR-AFF) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |