| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım (1. Kalem) | | | | |
| 1 | ASETİLEN GAZI | kilogram | 60 | | |
| | | | 1.Kısım (1. Kalem) Toplam Tutar | |
| 2.Kısım (2. Kalem) | | | | |
| 1 | AZOT PROTOKSİT (NARKOZ) GAZI | kilogram | 16.000 | | |
| | | | 2.Kısım (2. Kalem) Toplam Tutar | |
| 3.Kısım (3. Kalem) | | | | |
| 1 | KURU HAVA GAZI | metreküp | 90 | | |
| | | | 3.Kısım (3. Kalem) Toplam Tutar | |
| 4.Kısım (4. Kalem) | | | | |
| 1 | MEDİKAL KARBONDİOKSİT (CO²) GAZI | kilogram | 3.000 | | |
| | | | 4.Kısım (4. Kalem) Toplam Tutar | |
| 5.Kısım (5. Kalem) | | | | |
| 1 | MEDİKAL OKSİJEN (O²) GAZI | metreküp | 2.500 | | |
| | | | 5.Kısım (5. Kalem) Toplam Tutar | |
| 6.Kısım (6. Kalem) | | | | |
| 1 | MEDİKAL SIVI OKSİJEN | kilogram | 1.650.000 | | |
| | | | 6.Kısım (6. Kalem) Toplam Tutar | |
| 7.Kısım (7. Kalem) | | | | |
| 1 | SAF ARGON GAZI | metreküp | 60 | | |
| | | | 7.Kısım (7. Kalem) Toplam Tutar | |
| 8.Kısım (8. Kalem) | | | | |
| 1 | SAF AZOT GAZI | metreküp | 600 | | |
| | | | 8.Kısım (8. Kalem) Toplam Tutar | |
| 9.Kısım (9. Kalem) | | | | |
| 1 | SIVI AZOT | kilogram | 2.500 | | |
| | | | 9.Kısım (9. Kalem) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |