| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | MAKROSKOPİ KABİNİ ÇÖP ÖĞÜTÜCÜSÜ | adet | 1 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | EKSPRASYON KASETİ | adet | 15 | | |
| 2 | MOISTURE TRAP (EKSPRASYON KASET UCU) | adet | 30 | | |
| 3 | OKSİJEN SENSÖRÜ | adet | 10 | | |
| 4 | BAKIM KİTİ | adet | 20 | | |
| 5 | ETCO2 KABLOSU | adet | 5 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | EMBLA N7000 POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI SENSÖR SETİ | adet | 4 | | |
| 2 | TERMİSTÖR | adet | 10 | | |
| 3 | TORAKS KEMER KİLİDİ | adet | 10 | | |
| 4 | ABDOMEN EFOR KEMER KİLİDİ | adet | 10 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| 4. KISIM | | | | |
| 1 | JELLİ STERİL VAJİNAL PROBE KILIFI | adet | 500 | | |
| | | | 4. KISIM Toplam Tutar | |
| 5. KISIM | | | | |
| 1 | TORAKS ABDOMEN KEMERİ | adet | 480 | | |
| | | | 5. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |