| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DOĞUM VAKUM ÇAN SETİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 100 | | |
| 2 | HEMOSTATİK TOZ AJAN KANAMA DURDURUCU 5-9 GR | adet | 60 | | |
| 3 | KOTER UCU ve KALEMİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 2.000 | | |
| 4 | SOFT DREN NO:27 | adet | 50 | | |
| 5 | DERİ PRİCK TESTİ LANSETİ | adet | 20.000 | | |
| 6 | PRİCK TEST SOLÜSYONU | adet | 90 | | |
| 7 | MESANE ASKISI ANTİBAKTERİYEL NAYLON KILIFLI KİT | adet | 10 | | |
| 8 | İDRAR NUMUNE KABI KAPAKLI STERİL | adet | 10.000 | | |
| 9 | İDRAR KABI KAPAKLI NON STERİL | adet | 15.000 | | |
| 10 | ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ TANI SETİ | adet | 1.000 | | |
| 11 | NİTRİK OKSİT KULLANIMINA UYGUN YÜKSEK AKIŞ HASTA (SOLUNUM) DEVRESİ PEDİATRİK | adet | 50 | | |
| 12 | NİTRİK OKSİT KULLANIMINA UYGUN NAZAL YÜKSEK AKIŞ CPAP KANÜLÜ PEDİATRİK | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |