| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Azot Protoksit (N20) Gazı %99.0 Saflık (Nevşehir Devlet Hastanesi) | kilogram | 1.000 | | |
| 2 | Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık (Tüplü) (Nevşehir Devlet Hastanesi) | kilogram | 150 | | |
| 3 | Likit Oksijen Gazı (Nevşehir Devlet Hastanesi) | kilogram | 400.000 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.99 Saflık (Tüplü) (Nevşehir Devlet Hastanesi) | metreküp | 2.000 | | |
| 5 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Azot %99.99 Saflık (Nevşehir Devlet Hastanesi) | kilogram | 500 | | |
| 6 | Büyük Boy Oksijen Tüpü Dolum ve Alımı 40 LT'Lik (Kozaklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi) | adet | 145 | | |
| 7 | Küçük Boy Oksijen Tüpü Dolum ve Alımı 10 LT'Lik (Kozaklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi) | adet | 45 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |