| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | WC Banyo Araba | adet | 10 | | |
| 2 | Çocuk Manuel Özellikli Tekerlekli Sandalye | adet | 10 | | |
| 3 | Büyük Boy Hasta Bezi | adet | 157.500 | | |
| 4 | Orta Boy Hasta Bezi | adet | 40.500 | | |
| 5 | 8-18 Kg Çocuk Bezi (4 Numara) | adet | 18.000 | | |
| 6 | 11-25 Kg Çocuk Bezi (5 Numara) | adet | 45.000 | | |
| 7 | 16-35 Kg Çocuk Bezi (6 Numara) | adet | 45.000 | | |
| 8 | Manüel Tekerlekli Sandalye | adet | 100 | | |
| 9 | Kanedyen | adet | 10 | | |
| 10 | Wolker (Yetişkin Yürüteç) | adet | 10 | | |
| 11 | Koltuk Altı Değneği | adet | 10 | | |
| 12 | Havalı Yatak Sistemi | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |