| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 630.000 | | |
| 2 | Azotprotoksit Tüpü Dolumu | kilogram | 1.200 | | |
| 3 | Oksijen Tüpü Dolumu (40-50 Litrelik Tüp) | metreküp | 1.200 | | |
| 4 | Karbondioksit Tüpü Dolumu (35-7 Kg'lık Tüpler) | kilogram | 100 | | |
| 5 | Kuru Hava (4-5 Litrelik Tüp) | adet | 120 | | |
| 6 | Sıvı Azot Protoksit Dolumu | kilogram | 1.000 | | |
| 7 | Etilen Oksit Gazı Dolumu | kilogram | 300 | | |
| 8 | MR Cihazına Helyum Gazı Dolumu | litre | 750 | | |
| 9 | Nitrik Oksit Gazı Dolumu (20 Litrelik Tüp) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |