| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | RİBOBLAVİN ( CİHAZ UYUMLU) | adet | 100 | | |
| 2 | KURU HEMOSTATİK BANT EMBOLİZAN | adet | 25.000 | | |
| 3 | BAŞ POZİSYON DESTEK PEDİ | adet | 5 | | |
| 4 | KALÇA PEDİ | adet | 5 | | |
| 5 | SİLİNDİRİK POZİSYON DESTEK PEDİ(yarım silindir) | adet | 5 | | |
| 6 | TOPUK AYAK DESTEK PEDİ(2 çift pediatrik -3 çift yetişkin boy) | adet | 10 | | |
| 7 | ÜÇGEN POZİSYON DESTEK PEDİ | adet | 5 | | |
| 8 | DERİ ALLERJİ YAMA TESTİ (PATCH TEST)(TRU TEST ALLERJİ) | adet | 200 | | |
| 9 | DERİ PRİCK TESTİ 3ML | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |