| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM TIBBİ GAZ | | | | |
| 1 | OKSİJEN GAZI (SIVI) MUŞ DEV. | kilogram | 270.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI (SIVI) (VARTO DEV.) | kilogram | 60.000 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZI (SIVI) BULANIK DEV. | kilogram | 40.000 | | |
| | | | 1.KISIM TIBBİ GAZ Toplam Tutar | |
| 2.KISIM TIBBİ GAZ | | | | |
| 1 | OKSİJEN GAZI (MUŞ DEV.) | metreküp | 6.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI (HASKÖY DEV.) | metreküp | 3.500 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZI (KORKUT DEV.) | metreküp | 5.000 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI (BULANIK DEV.) | metreküp | 750 | | |
| 5 | OKSİJEN GAZI (VARTO DEV.) | metreküp | 1.100 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI (MALAZGİRT DEV.) | metreküp | 10.000 | | |
| 7 | AZOT PROTOKSİTGAZI (25 KG) MUŞ DEV. | tüp | 60 | | |
| 8 | AZOT PROTOKSİTGAZI (25 KG) MALAZGİRT DEV. | tüp | 10 | | |
| 9 | AZOT PROTOKSİTGAZI (25 KG) VARTO DEV. | tüp | 15 | | |
| 10 | AZOT PROTOKSİTGAZI (25 KG) BULANIK DEV. | tüp | 20 | | |
| 11 | SIVI AZOT GAZI (23 KG) | tüp | 40 | | |
| 12 | KARBONDİOKSİT GAZI (7,5 KG MUŞ DEV.) TÜP | tüp | 40 | | |
| 13 | KARBONDİOKSİT GAZI (7,5 KG MALAZGİRT DEV.) TÜP | tüp | 20 | | |
| | | | 2.KISIM TIBBİ GAZ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |