| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYALİZÖR HİGH FLUX 1.7M2-1.8M2 | adet | 12.000 | | |
| 2 | DİYALİZÖR HİGH FLUX 2.0-2.2 M2 | adet | 6.000 | | |
| 3 | DİYALİZÖR LOW FLUX 1.5-1.6 M2 | adet | 500 | | |
| 4 | DİYALİZÖR LOW FLUX 1.7-1.8 M2 | adet | 3.000 | | |
| 5 | ARTER VEN SET 1 (YETİŞKİN) | adet | 12.000 | | |
| 6 | ARTER VEN SET 1 (YETİŞKİN) | adet | 8.000 | | |
| 7 | FİSTÜL İĞNESİ (VEN) | adet | 20.000 | | |
| 8 | FİSTÜL İĞNESİ (ARTER) | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |