| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU ADLİ TIP A | cilt | 3 | | |
| 2 | ADLİ TIP B ADLİ TIP B | cilt | 3 | | |
| 3 | ADLİ TIP C ADLİ TIP C | cilt | 3 | | |
| 4 | ANESTEZİ HASTA ONAM BELGESİ | adet | 12.000 | | |
| 5 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | adet | 80.000 | | |
| 6 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 2.000 | | |
| 7 | BAĞIŞCI SORGULAMA FORMU | adet | 10.000 | | |
| 8 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT TETKİKİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 9 | BRONKOSKOPİ İÇİN HASTA BİLGİ ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 10 | CERRAHİ YOĞUN BAKIM GÜNLÜK İZLEM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 11 | DOPPLER İSTEK FORMU | adet | 70.000 | | |
| 12 | EKOKARDİYOGRAFİ İSTEK FORMU | adet | 100.000 | | |
| 13 | EFOR TESTİ İSTEK FORMU | adet | 50.000 | | |
| 14 | İLAÇ ETİKETİ TURUNCU | adet | 120.000 | | |
| 15 | GENEL HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | adet | 20.000 | | |
| 16 | GATSROENTEROLOJİ CERRAHİSİ ENDOSKOPİ İSTEK FORMU | adet | 7.000 | | |
| 17 | GÜNÜBİRLİK HASTA HEMŞİRE ANEMNEZ FORMU | adet | 10.000 | | |
| 18 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 4.000 | | |
| 19 | HASTA DOSYASI KONTROL FORMU | adet | 25.000 | | |
| 20 | HASTA KABUL KAĞIDI | adet | 25.000 | | |
| 21 | HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 22 | HOLTER İSTEK FORMU | adet | 20.000 | | |
| 23 | KVC YOĞUN BAKIM GÜNLÜK VİZİT FORMU | adet | 20 | | |
| 24 | KALP KATETERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ ONAM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 25 | KARDİYAK RİSK SKORLAMASI | adet | 5.000 | | |
| 26 | KAN İSTEM FORMU KAN ŞEKERİ İNSÜLİN TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
| 27 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ NAKİL İÇİN BİLGİ ONAM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 28 | KORONER ANJİO HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 29 | KONSÜLTASYON KAĞIDI | cilt | 80 | | |
| 30 | MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ ONAM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 31 | NÜKLEER KARDİYOLOJİ LAB. RANDEVU FORMU | adet | 15.000 | | |
| 32 | PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER BİLGİLENDİRLMİŞ ONAM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 33 | REFAKATÇI KARTI | adet | 30.000 | | |
| 34 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ | cilt | 50 | | |
| 35 | TOMOGRAFİ MR. VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLER SEVK FORMU | cilt | 200 | | |
| 36 | PERFÜZYON SARF MALZEME LİSTESİ | adet | 3.000 | | |
| 37 | YOĞUN BAKIM HASTA VE HASTA YAKINI ONAM BELGESİ | adet | 10.000 | | |
| 38 | SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL FORMU | cilt | 25 | | |
| 39 | SOLUNUM FONKSİYON TESTİ İSTEM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 40 | YEŞİL ARŞİV İÇ DOSYA | adet | 20.000 | | |
| 41 | YOĞUN BAKIM TAKİP DOSYASI | adet | 12.000 | | |
| 42 | AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME DOSYASİ | adet | 1.000 | | |
| 43 | HASTA ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 20.000 | | |
| 44 | ACİL BARKOD ETİKET 25*55 MM | rulo | 150 | | |
| 45 | TERMAL BARKOD ETİKETİ 25*55 MM | rulo | 2.000 | | |
| 46 | HASTA DOSYASI TESLİM FORMU | adet | 20.000 | | |
| 47 | CROSS MATCH UYGUNLUK KARTI | adet | 20.000 | | |
| 48 | ANESTEZİ KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 49 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 50 | YOĞUN BAKIM NÖBET DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 51 | VİP SERVİS YATAN HASTA KAYIT DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 52 | AJANDA 2018 YILI | adet | 150 | | |
| 53 | SERVİS NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 40 | | |
| 54 | KARAR DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 55 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 56 | NARKOTİK DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 57 | NÖBETÇİ ŞEF DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 58 | ANJİO VE GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ HASTA KAYIT DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 59 | POSTA DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 60 | İNTROAORTİK BALON DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 61 | ÇAMAŞIRHANE KİRLİ TESLİM MAKBUZU | cilt | 1.500 | | |
| 62 | KORONER GİRİŞİMLER VE SARF MALZEME KULLANIM LİSTESİ | adet | 20.000 | | |
| 63 | NONKORONER GİRİŞİMLER VE SARF MALZEME KULLANIM LİSTESİ | adet | 12.000 | | |
| 64 | KORONER YOĞUN BAKIM GÜNLÜK İZLEM FORMU | adet | 50.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |