| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DERİK DEVLET HASTANESİ | litre | 35.000 | | |
| 2 | MAZIDAĞI DEVLET HASTANESİ | litre | 33.000 | | |
| 3 | KIZILTEPE DEVLET HASTANESİ | litre | 50.000 | | |
| 4 | KIZILTEPE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ | litre | 5.000 | | |
| 5 | MARDİN DEVLET HASTANESİ | litre | 70.000 | | |
| 6 | MARDİN AĞIZ DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ | litre | 2.500 | | |
| 7 | NUSAYBİN DEVLET HASTANESİ | litre | 60.000 | | |
| 8 | DARGEÇİT DEVLET HASTANESİ | litre | 19.000 | | |
| 9 | MİDYAT DEVLET HASTANESİ | litre | 25.000 | | |
| 10 | SAVUR DEVLET HASTANESİ | litre | 15.000 | | |
| 11 | ÖMERLİ DEVLET HASTANESİ | litre | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |