| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA AMELİYAT ÖNLÜĞÜ (YETİŞKİN) | adet | 1.000 | | |
| 2 | KVC BÜYÜK BOY MAVİ BOHÇA 150*150 | adet | 15 | | |
| 3 | BÜYÜK DELİKLİ KOMPRES (YIRTMAÇSIZ) | adet | 300 | | |
| 4 | BÜYÜK DELİKLİ KOMPRES (YIRTMAÇLI) | adet | 600 | | |
| 5 | KÜÇÜK DÜZ KOMPRES ÖRTÜ 150*170 | adet | 2.000 | | |
| 6 | KULAK DELİKLİ KOMPRES | adet | 100 | | |
| 7 | ORTA BOY BOHÇA | adet | 850 | | |
| 8 | KÜÇÜK BOY BOHÇA | adet | 550 | | |
| 9 | NEVRESIM TAKIMI BEYAZ TEKLİ | takım | 2.000 | | |
| 10 | PİKE | adet | 750 | | |
| 11 | BATTANİYE KÜÇÜK BOY | adet | 50 | | |
| 12 | BATTANİYE BÜYÜK BOY | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |