| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | Acil Doğum ve Jinekoloji Hasta Müşahade ve Değerlendirme Formu | cilt | 50 | | |
2 | BİLGİLENDİRME FORMU Perinatoloji Servisi ve Perinatal Tanı Merkezi Hasta Bilgi Formu | cilt | 50 | | |
3 | Acil Tıp Kliniği Hasta Formu (Sarı + Kırmızı Alan Formu) | cilt | 4.000 | | |
4 | Acil Servis Müşahade ve İzlem Formu | cilt | 100 | | |
5 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | cilt | 250 | | |
6 | Ameliyathane Hemşire Takip Formu | cilt | 150 | | |
7 | Ameliyat Sonrası Takip Formu | cilt | 150 | | |
8 | ANESTEZİ ONAM FORMU | cilt | 400 | | |
9 | Anesteziyoloji ve Remisyon Kliniği Ağrı Ünitesi (Kiatpçık) | adet | 5.000 | | |
10 | Aşı İzlem Kartı | adet | 15.000 | | |
11 | Bebek Ayak İzi Kağıdı | adet | 15.000 | | |
12 | CERRAHİ SET TESLİM FORMU | cilt | 250 | | |
13 | Croos-Match Formu | cilt | 350 | | |
14 | ÇOCUK HASTA HEMŞİRE TAKİP FORMU (KİTAPÇIK) | adet | 15.000 | | |
15 | Doğum Bildirim Formu | cilt | 150 | | |
16 | Doğum İzlem Formu | adet | 15.000 | | |
17 | Fenilketonüri ve Hipotroidi Taraması Taahütname Formu | cilt | 100 | | |
18 | Genel Adli Muayene Raporu | cilt | 200 | | |
19 | GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ İSTEK FORMU | cilt | 5.000 | | |
20 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 200 | | |
21 | GÜNLÜK MUAYENE VE MÜŞAHADE FORMU | cilt | 350 | | |
22 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | cilt | 400 | | |
23 | Hasta Arşiv Dosyası | adet | 60.000 | | |
24 | Hasta Taburcu ve Eğitim Formu | cilt | 450 | | |
25 | HASTA VE YAKINI EĞİTİM FORMU | cilt | 450 | | |
26 | Hastane İçi Transfer Formu | cilt | 300 | | |
27 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 100 | | |
28 | Jinekoloji Sitoloji Formu | cilt | 300 | | |
29 | JİNEKOLOJİ MÜŞAHADE FORMU | cilt | 200 | | |
30 | KADIN DOĞUM HEMŞİRE HASTA TANI TAKİP FORMU (KİTAPÇIK) | adet | 20.000 | | |
31 | KAN TRANFÜZYON HİZMETLERİ KAN BAĞIŞÇISI BİLGİLENDİRME KAYIT SORGULAMA FORMU | adet | 15.000 | | |
32 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İSTEM FORMU | cilt | 300 | | |
33 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANFÜZYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | cilt | 300 | | |
34 | Kan ve Kan Ürünleri Tranfüzyon Takip Formu | cilt | 300 | | |
35 | KONSÜLTASYON FORMU | cilt | 400 | | |
36 | Konteyner Etiketi Evsel Atık | adet | 5.000 | | |
37 | KONTEYNER ETİKETİ TIBBİ ATIK | adet | 4.000 | | |
38 | KONTEYNER ETİKETİ CAM ATIK | adet | 1.500 | | |
39 | TEHLİKELİ ATIK ETİKETİ SARI | adet | 1.000 | | |
40 | Atık Kontamine Ambalaj Etiketi | adet | 500 | | |
41 | Narkotik ve Psikotrop İlaç Talep Formu | cilt | 200 | | |
42 | ODYOGRAM FORMU | cilt | 300 | | |
43 | PATOLOJİ TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 400 | | |
44 | Tetkik İstem Formu (Tahlil Kağıdı) | cilt | 2.000 | | |
45 | Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Formu | cilt | 200 | | |
46 | STERİL EDİLECEK MALZEME TAKİP FORMU | cilt | 50 | | |
47 | Teşhis ve Tedavi İşlemleri Bilgilendirilmiş/Aydınlatılmış hasta onam Belgesi | cilt | 400 | | |
48 | Taşıt Görev Emri | cilt | 20 | | |
49 | SERUM ETİKETİ | adet | 50.000 | | |
50 | Tıbbi Genetik Polikliniği Bilgilendirilmiş Onam Formu (Otokopili) | cilt | 50 | | |
51 | TOTAL PARANTERAL NUTRİSYON İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
52 | VAJİNAL APTOMİNAL DOĞUM BİLGİLENDİRİLMİŞ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ | cilt | 200 | | |
53 | YATAN HASTA HAKLARI BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 400 | | |
54 | Yatan Hasta Telli Dosyası (Körüklü) | adet | 60.000 | | |
55 | YENİDOĞAN İŞİTME TARAMA ÜNİTESİ SONUÇ KARTI | adet | 20.000 | | |
56 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLARIN DEVİR TESLİM VE KULLANIM DEFTERİ | adet | 50 | | |
57 | YETİŞKİN HASTA HEMŞİRE TAKİP FORMU (KİTAPÇIK) | adet | 20.000 | | |
58 | LABORATUVAR DEFTERİ | adet | 30 | | |
59 | HEMŞİRE İLAÇ TAKİP FORMU | cilt | 500 | | |
60 | İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA TAKİP FORMU (KİTAPÇIK) | adet | 1.000 | | |
61 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | adet | 100 | | |
62 | KAN ŞEKERİ TAKİP DEFTERİ | adet | 2.000 | | |
63 | Yenidoğan İşitme Tarama Defterı | adet | 5 | | |
64 | Acil Çocuk Triaj Kartı | cilt | 600 | | |
65 | Onkoloji Bölümü Dosyası | adet | 1.000 | | |
66 | SERVİS PROTOKOL DEFTERİ | adet | 100 | | |
67 | POLİKLİNİK PROTOKOL DEFTERİ | adet | 150 | | |
68 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 100 | | |
69 | Meme Kanser Bilgi Broşürü | adet | 3.000 | | |
70 | TIBBİ MÜŞAHADE, MUAYENE VE GÖZLEM FORMU | cilt | 250 | | |
71 | ANESTEZİ GÖZLEM FORMU PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
72 | Tomografi Hasta Randevu Kartı | cilt | 200 | | |
73 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA ONAM FORMU | cilt | 200 | | |
74 | Konsinye Malzeme Tutanağı | cilt | 150 | | |
75 | FENİLKETÜNİRİ TAKİP FORMU (OTOKOPİLİ) | cilt | 60 | | |
76 | Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinden Anne Yanında Yatan Bebeklerin Taburculuk Bilgi ve Rıza (Onam) Formu | cilt | 250 | | |
77 | GÖZ HASTALIKLARI BİRİMİ ANAMNEZ-OFTALMOLOJİK MUAYENE KARTI | adet | 6.000 | | |
78 | KANSER KAYIT FORMU OTOKOPİLİ İKİLİ 100 | adet | 24 | | |
79 | İlaçlarınızı, Belirlenen Süre ve Miktarda Kullanın Broşürü | adet | 5.000 | | |
80 | Hekime Sormadan Asla Broşürü | adet | 5.000 | | |
81 | İlaçlarınızı Çocukların Ulaşamayacağı Yerlerde Saklayın Broşürü | adet | 5.000 | | |
82 | Çok İlaç Değil, Doğru İlaç İyileştirir Broşürü | adet | 5.000 | | |
83 | İlacım Ne Eksik, Ne Fazla Broşürü | adet | 5.000 | | |
84 | ORGAN BAĞIŞI BUROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
85 | Süpervizör Nöbet Devir Teslim Defteri | adet | 5 | | |
86 | Acil Tıp Kliniği Travma Formu (Kırmızı Alan Formu) | cilt | 100 | | |
87 | Acil Tıp Kliniği Hasta Formu (Kırmızı + Sarı Alan Formu) | cilt | 4.000 | | |
88 | Acil Tıp Kliniği Hasta Formu (Yeşil Alan Formu) | cilt | 1.200 | | |
89 | Acil Tıp Kliniği Hemşire Gözlem Formu (Kırmızı+Sarı+Yeşil Alan Formu) | cilt | 4.000 | | |
90 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 1.Düzey Hasta İzlem Formu | cilt | 60 | | |
91 | Erişkin Yoğunbakım Ünitesi Hasta İzlem Formu | cilt | 70 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |