| A 1 | B 2 |
| Sıra No | İş Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması 6 | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen 4 Birim Fiyat | Tutarı |
|---|
| 1 | Doğumhane ve Kadın Doğum Hasta Yatış Dosyası | cilt | 6.000 | | |
| 2 | Vaka Nakil Talep Formu | cilt | 50 | | |
| 3 | Palyatif Bakım Ünitesi Uygulama Formu | adet | 25.000 | | |
| 4 | Barkod Etiketi(Bir rulo 1500) | rulo | 2.800 | | |
| 5 | Etiket | adet | 2.000 | | |
| 6 | Odyogram formu | cilt | 100 | | |
| 7 | Odyolojik Tetkik istem belgesi | cilt | 150 | | |
| 8 | Görüntüleme istek formu | cilt | 500 | | |
| 9 | Refakatçi Kimlik Kartı | adet | 25.000 | | |
| 10 | Poliklinik Defteri | adet | 20 | | |
| 11 | Anestezi Güvenlik Kontrol formu | cilt | 150 | | |
| 12 | Anestezi öncesi Hasta Değerlendirme formu | cilt | 150 | | |
| 13 | Hastane içi Hasta Transfer formu | cilt | 150 | | |
| 14 | Anestezi aydınlatılmış Hasta Onam formu | cilt | 150 | | |
| 15 | Narkotik İlaç Tedavi teslim defteri | adet | 60 | | |
| 16 | Endoskopi Ünitesi İstek formu | cilt | 150 | | |
| 17 | Reçete | cilt | 2.500 | | |
| 18 | Konsültasyon Kağıdı | cilt | 150 | | |
| 19 | Gözlük Reçetesi | cilt | 100 | | |
| 20 | Durum bildirir rapor | cilt | 250 | | |
| 21 | Biyopsi Gönderme Formu | cilt | 100 | | |
| 22 | Acil Hasta Takip Kartı | adet | 400.000 | | |
| 23 | Hasta bilgilendirme kartı | adet | 100.000 | | |
| 24 | Genel Yoğun bakım Ünitesi formu | adet | 25.000 | | |
| 25 | Kamu Personel için İstirahat Belgesi | cilt | 150 | | |
| 26 | EEG İstem formu | cilt | 100 | | |
| 27 | Protez Teslim ve Kullanım tutanağı | cilt | 30 | | |
| 28 | Patoloji Laboratuvarı Sistolojik İstem formu | cilt | 100 | | |
| 29 | Güvenli Cerrahi Kontrol formu | cilt | 150 | | |
| 30 | Sağlık Kurulu Muayene Kağıdı | cilt | 50 | | |
| 31 | İnfüzyon Etiketi(Serum etiketi) | rulo | 80 | | |
| 32 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 20 | | |
| 33 | Cerrahi Servis Dosyası | adet | 15.000 | | |
| 34 | Dahili Servis Dosyası | adet | 15.000 | | |
| 35 | Arşiv Hasta Yatış Dosyası | adet | 30.000 | | |
| TOPLAM TUTAR (K.D.V Hariç) | |