| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Ayçiçek Yağı (5 Litrelik Pet Şişede Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 2 | Toz Şeker (3 Kg’ lık Pakette Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 3 | Pilavlık Baldo Pirinç (2,5 Kg’ lık Pakette Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 4 | Kırmızı Mercimek (2,5 Kg’ lık Pakette Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 5 | Kuru Fasülye (2,5 Kg’ lık Pakette Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 6 | Makarna (500 gr’ lık Pakette Olmalıdır.) | adet | 240.000 | | |
| 7 | Yerli Siyah Çay (1000 Gr’ lık Paketlerde Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| 8 | Domates Salçası (830 Gr’lık Teneke Kutuda Olmalıdır.) | adet | 40.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |