| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HALLOW-FİBER DİYALİZÖR | adet | 34.500 | | |
| 2 | ARTER-VEN SETİ | adet | 33.200 | | |
| 3 | BİKARBONATLI KONSANTRE ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 10 LT | adet | 17.600 | | |
| 4 | BİKARBONATLI KONSANTRE BAZİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 10 LT | adet | 17.600 | | |
| 5 | HEMOSTATİK KOMPRES BASKI BANDI | adet | 61.000 | | |
| 6 | FİSTÜL İĞNESİ MAVİ | adet | 11.200 | | |
| 7 | FİSTÜL İĞNESİ KIRMIZI | adet | 11.200 | | |
| 8 | HEMODİYALİZ CİHAZI DEZENFEKSİYON SOLÜSYONU SİTRİK ASİT SIVI 5LT | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |