| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IV Kanül No:20 | adet | 25.000 | | |
| 2 | IV Kanül No:22 | adet | 40.000 | | |
| 3 | IV Kanül No:24 | adet | 25.000 | | |
| 4 | Eldiven Cerrahi 6,5 Numara Pudrasız | adet | 1.500 | | |
| 5 | Eldiven Cerrahi 7 Numara Pudrasız | adet | 1.500 | | |
| 6 | Eldiven Cerrahi 7,5 Numara Pudrasız | adet | 1.500 | | |
| 7 | Eldiven Cerrahi 8 Numara Pudrasız | adet | 1.500 | | |
| 8 | Eldiven Muayene S | adet | 250.000 | | |
| 9 | Eldiven Muayene M | adet | 200.000 | | |
| 10 | Eldiven Muayene L | adet | 40.000 | | |
| 11 | Abeslang | adet | 50.000 | | |
| 12 | Böbrek Küvet | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |