| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arter Ven Fistül İğne Takımı | adet | 3.500 | | |
| 2 | Arter Ven Seti | adet | 7.000 | | |
| 3 | 1.4-1.6 m2 Low Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 2.500 | | |
| 4 | 1.8-2.1 m2 Low Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 4.500 | | |
| 5 | 1.8-2.1 m2 High Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 800 | | |
| 6 | Katater Sabitleme Pedi | adet | 2.000 | | |
| 7 | Diyaliz Solüsyonu 5/6 Litre Takım | takım | 6.500 | | |
| 8 | Diyaliz Bası Bandı | adet | 12.000 | | |
| 9 | Enjekter 20ml 21G (Yeşil) Disposable (Tek Kullanım) | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |