| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | OTOKOPİLİ ADLİ RAPOR FORMU | cilt | 1.300 | | |
2 | ACİL SERVİS HASTA MUAYENE FORMU | adet | 400.000 | | |
3 | JİNEKOLOJİK AMELİYAT TAHAKKUK FORMU | cilt | 40 | | |
4 | ARŞİV EVRAK TALEP FORMU | cilt | 10 | | |
5 | SOĞUK ZİNCİR İLAÇ ETİKETİ | adet | 5.000 | | |
6 | DEĞERLİ EŞYA PARA KAYIT DEFTERİ | cilt | 15 | | |
7 | DOĞUM RAPORU | cilt | 25 | | |
8 | EPİKRİZ FORMU | cilt | 200 | | |
9 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 40.000 | | |
10 | HASTA DOSYASI | adet | 35.000 | | |
11 | YOĞUN BASKIM HASTA İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
12 | HASTANIN MUAYENE FORMU | cilt | 1.500 | | |
13 | HASTA ÖLÜM KARTI | adet | 1.500 | | |
14 | HASTA TABELASI | cilt | 600 | | |
15 | HASTANE GİRİŞ KAĞIDI | cilt | 400 | | |
16 | PALYATİF HASTA BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 130 | | |
17 | SERVİSLERARASI KONSÜLTASYON FORMU | cilt | 400 | | |
18 | UYUŞTURUCU MADDELERE MAHSUS DİPKOÇANLI REÇETE | cilt | 30 | | |
19 | MAVİ KOD MÜDAHELE FORMU | cilt | 20 | | |
20 | NÖBET DEFTERİ HEMŞİRE | adet | 30 | | |
21 | OBSTETRİK KABÜL FORMU | cilt | 25 | | |
22 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 10 | | |
23 | RÖNTGEN İSTEK FİŞİ | cilt | 1.250 | | |
24 | ULTRASON İSTEK FİŞİ | cilt | 500 | | |
25 | MR İSTEK FORMU | cilt | 200 | | |
26 | SERUM ETİKETİ | adet | 150.000 | | |
27 | DERECE KAĞIDI (HEMŞİRE GÖZLEM) | cilt | 200 | | |
28 | BEBEK AYAK İZİ KARTI (ERKEK ÇOCUK) | adet | 1.000 | | |
29 | BEBEK AYAK İZİ KARTI (KIZ ÇOCUK) | adet | 1.000 | | |
30 | İCAPÇI HEKİM ÇAĞRI FORMU | cilt | 100 | | |
31 | YENİ DOĞAN AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 30 | | |
32 | KUDUZ KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
33 | EBEVENY BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 30 | | |
34 | ANESTEZİ PROTOKOL FORMU | cilt | 200 | | |
35 | TRİYAJ ETİKETİ YEŞİL | adet | 100.000 | | |
36 | TRİYAJ ETİKETİ | adet | 50.000 | | |
37 | TRİYAJ ETİKETİ KIRMIZI | adet | 25.000 | | |
38 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ | cilt | 150 | | |
39 | FİZİK TEDAVİ VE RAHABİLİSATYON FORMU | cilt | 120 | | |
40 | NUMUNE ALMA VE TESLİM TUANAĞI KARACASU | cilt | 5 | | |
41 | ANESTEZİ BÖLÜMÜ İLAÇ VE SARF LİSTESİ | cilt | 300 | | |
42 | PSİKİYATRİ KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU | cilt | 20 | | |
43 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU | cilt | 400 | | |
44 | ENJEKSİYON VE PANSUMAN DEFTERİ | adet | 5 | | |
45 | KONTEYNIR ETİKETİ | adet | 3.000 | | |
46 | BT İSTEK FORMU | cilt | 500 | | |
47 | YATAN HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | cilt | 100 | | |
48 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 100 | | |
49 | YUVARALAK KIRMIZI ETİKET | adet | 40.000 | | |
50 | NUMUNE ALMA TUTANAĞI | cilt | 5 | | |
51 | YÜKSEK RİSLİ İLAÇ ETİKETİ | adet | 10.000 | | |
52 | UYUŞTURUCU DEFTERİ | adet | 2 | | |
53 | YEŞİL REÇETE KAYIT DEFTERİ | adet | 30 | | |
54 | ARAÇ GÖREV EMRİ | cilt | 20 | | |
55 | PATOLOJİ LABORATUVARI NUMUNE TESLİM DEFTERİ | adet | 5 | | |
56 | NÖBET DEFTERİ SİVİL SAVUNMA | adet | 2 | | |
57 | AMELİYAT KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
58 | YENİ DOĞAN TARAMA TESTİ BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 30 | | |
59 | YENİ DOĞAN TABURCU BİLDİRİM FORMU | cilt | 30 | | |
60 | ANESTEZİ KÜÇÜK MÜDAHELE FORMU | cilt | 50 | | |
61 | TRİMESTER DOWN SENDROMU NÖRAL TÜP DEFEKTİ TARAMA TESTİ BİLGİ FORMU | cilt | 40 | | |
62 | ENJEKSİYON İŞLEMİ RIZA BELGESİ | cilt | 750 | | |
63 | GENEL AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ | cilt | 500 | | |
64 | ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 500 | | |
65 | YENİDOĞAN İŞİTME TARAMA SONUÇ KARTI | adet | 3.000 | | |
66 | STERİLİZASYON ÜNİTESİ MALZEME TESLİM FORMU | cilt | 250 | | |
67 | LABORATUVAR NUMUNE TESLİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
68 | FITIK ONAM FORMU | cilt | 100 | | |
69 | SÜNNET ONAM FORMU | cilt | 40 | | |
70 | SAFRA KESESİ ONAM FORMU | cilt | 100 | | |
71 | ANNNE DOSTU ANNE BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
72 | MEME KANSERİ BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
73 | KILAVUZ BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
74 | KOLONOSKOPİ ONAM FORMU | cilt | 40 | | |
75 | ENDOSKOPİ ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
76 | NORMAL DOĞUM RIZA BELGESİ | cilt | 30 | | |
77 | TÜPLİGASYON RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
78 | YOĞUN BAKIM HASTA ONAM BELGESİ | cilt | 80 | | |
79 | GEBE OKULU BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |