| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| KISIM 1 | | | | |
| 1 | ELDİVEN PLASTİK (TEK KULLANIMLIK) | çift | 17.000 | | |
| 2 | ELDİVEN (NİTRİL KAPLAMALI, ÖRGÜ BİLEKLİKLİ) | çift | 300 | | |
| 3 | ANTİ-ASİT ELDİVEN (ASİDE DAYANIKLI) | çift | 50 | | |
| 4 | İŞ SONRASI EL TEMİZLİK KREMİ | bidon | 30 | | |
| 5 | KORUYUCU TULUM (COVERALLS MEN'S) | adet | 200 | | |
| 6 | GÖZLÜK,TOZ | adet | 40 | | |
| | | | KISIM 1 Toplam Tutar | |
| KISIM 2 | | | | |
| 1 | BEZ TEMİZLİK | metre | 7.000 | | |
| | | | KISIM 2 Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |