| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | PORTEUS LABİRENT TESTİ | adet | 500 | | |
2 | NÖBETÇİ TABİP DEFTERİ | adet | 8 | | |
3 | RADYOLOJİ BÖLÜMÜ ULTRASON İSTEM FORMU | cilt | 600 | | |
4 | RADYOLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 600 | | |
5 | MAMOGRAFİ İSTEM FORMU | cilt | 30 | | |
6 | TOMOGRAFİ ÜNİTESİ TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
7 | HASTANE GİRİŞ KAĞIDI-GENEL HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 350 | | |
8 | HASTA İZİN BELGESİ | cilt | 70 | | |
9 | PSİKİYATRİ RAPORU | cilt | 50 | | |
10 | REÇETE | cilt | 250 | | |
11 | HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU | cilt | 25 | | |
12 | NÖBETÇİ HEMŞİRE DEFTERİ | adet | 40 | | |
13 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
14 | KONSULTASYON İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
15 | GEBE OKULU KARTI | adet | 50 | | |
16 | HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU | cilt | 300 | | |
17 | GIDA GEREKSİNİM ÇİZELGESİ | cilt | 20 | | |
18 | KISITLAMA ALTINDAKİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
19 | HASTA TRANSFER FORMU | cilt | 20 | | |
20 | YOĞUN BAKIM HASTA YAKINLARINI BİLGİLENDİRME LİSTESİ | cilt | 40 | | |
21 | GEMİ ADAMI SAĞLIK MUAYENE FORMU | cilt | 15 | | |
22 | GIDA DENETİM FORMU | cilt | 10 | | |
23 | DÜŞÜK KOLESTEROLLÜ AZ YAĞLI DİYET FORMU | cilt | 10 | | |
24 | ZAYIFLAMA DİYET REHBERİ | cilt | 12 | | |
25 | DİYABETİK DİYET REHBERİ | cilt | 12 | | |
26 | AYLARA GÖRE EK BESİNLERE GEÇİŞ LİSTESİ FORMU | cilt | 10 | | |
27 | DOĞUM KARTI | adet | 500 | | |
28 | İTİKA/HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | cilt | 280 | | |
29 | RİA DEFTERİ(AİLE PLANLAMASI POLİKLİNİK) | adet | 10 | | |
30 | GEMİ ADAMI OLUR SAĞLIK RAPORU | cilt | 15 | | |
31 | TIBBİ MÜŞAAHADE VE MUAYENE KAĞIDI | cilt | 200 | | |
32 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 10 | | |
33 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ TEKNİSYEN GECE İZLEM FORMU | cilt | 10 | | |
34 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ UYKU SONRASI SORU FORMU | cilt | 10 | | |
35 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ UYKU ÖNCESİ SORU FORMU | cilt | 10 | | |
36 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ PİTSBURG UYKU KALİTESİ İNDEKSİ FORMU | cilt | 10 | | |
37 | UYKU BOZUKLUKLARI MERKEZİ EPWORTH UYKULUK ÖLÇEĞİ FORMU | cilt | 10 | | |
38 | UYKU LABORATUVARI HASTA DOSYASI YATIŞ-ÇIKIŞ İÇERİĞİ LİSTESİ | cilt | 10 | | |
39 | ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 20.000 | | |
40 | DİYALİZ KİMLİK KARTI | adet | 400 | | |
41 | SERUM ETİKETİ | adet | 40.000 | | |
42 | ANESTEZİ RAPORU | cilt | 15 | | |
43 | HASTA TABELASI | cilt | 200 | | |
44 | HOLTER CİHAZI TESLİM TUTANAĞI | cilt | 100 | | |
45 | PALYARİF BAKIM HASTA DOSYASI YATIŞ-ÇIKIŞ İÇERİĞİ LİSTE | cilt | 5 | | |
46 | GENEL ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 20 | | |
47 | BÖLGESEL ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
48 | YOĞUN BAKIM HASTA DOSYASI YATIŞ ÇIKIŞ İÇERİĞİ LİSTESİ | cilt | 10 | | |
49 | HASTA MÜŞAHADE TAKİP KARTI | cilt | 100 | | |
50 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 500 | | |
51 | RAPOR(AYAKTAN HASTA) | cilt | 100 | | |
52 | HASTA DOSYASI | adet | 5.000 | | |
53 | ACİL SERVİS TAKİP FORMU | cilt | 1.000 | | |
54 | DAHİLİ HASTA YATIŞ- ÇIKIŞ İÇERİĞİ LİSTESİ | cilt | 150 | | |
55 | AMBULANSLA HASTA SEVK FORMU | cilt | 120 | | |
56 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ-AMELİYAT OLUNACAK BÖLGE | cilt | 50 | | |
57 | KBB ODYOLOJİ ÜNİTESİ FORMU | cilt | 100 | | |
58 | YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI ÜNİTESİ SONUÇ KARTI | adet | 800 | | |
59 | PATALOJİ ETİKETİ | adet | 2.400 | | |
60 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 100 | | |
61 | REFAKATÇI KARTI | adet | 300 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |